・押印ください。

　医療法人：ゴム印、丸印もしくは角印

　個人経営：代表者欄は直筆のサイン、丸印もしくは角印

・施設様へのお届け台数（納入台数全て）をご記入ください。

　追加購入分は都度、台数ご記入の上お申し込みください。

 

また、商品到着後、保守契約約款をご確認いただき、下記書類をご記入のうえ、

1ヵ月以内に当社までご郵送くださいますようお願いいたします。

※ご記入、捺印頂いた保守サービス申込書や口座振替依頼書は原本を必ず当社宛てに送付してください。
　原本を破棄してしまった等で送付いただけない場合、当社側で事務手続きを進めることが出来ず
　保守契約が締結されません。
　破棄されてしまった場合は再度申込書類を送付いたしますが、手続き完了までお時間がかかりますので
　その間保守加入時のサービスを提供出来ない場合がございます。
 

 

・保守サービス申込書

・預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 （「お客様控え」はお手元に保管してください）