• 文字サイズ変更
  • S
  • M
  • L
  • 目的から探す > フォーム登録 > 公費医療券イメージ送信 > メール問い合わせフォーム
ALMEXトップ

ご利用者様の個人情報は記載・添付されないようお願い致します

メール問い合わせフォーム

*は必ず入力してください
メール問い合わせフォーム
  • マイナタッチ公費読み取り(発生した事)
     
     
     
     
     
  • ご質問内容
    *

    エラーが発生した場合は、下記情報を入力くだい。
    ・エラー内容(エラーコードなど)
    ・どのような操作でエラーとなったか

  • シリアル番号
    マイナタッチのシリアル番号
    *

    シリアル番号は、マイナタッチの底面に貼られたシールに記載しております。
    S/Nの後に続く、 8桁の 半角・英 数字 となります(下図赤枠)。
    対象が特定のマイナタッチではない場合も、いずれか1台のシリアル番号をご記入ください。

  • メールアドレス
    メールアドレス
    *

    受付けと同時に、システムから受付確認メールをお送りしています。
    しばらくしても受付確認メールが届いていない場合には、
    迷惑メールとして仕分けされていないか?
    メールアドレスに誤りがないか? をご確認ください。
     
    メールが届いていない場合には、お手数ですが
    別の方法でお問い合わせ頂けるようお願い致します。
     

    メールアドレス確認
    *

    確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください

  • お客様の情報
    施設様の名称
    *

    _

    部署名

    _

    ご担当者様のお名前
    *
  • ご連絡方法
    ご連絡方法
    *
     
     
     
    ▶▶▶電話連絡をご希望の場合は、下記の電話番号、内線番号も入力ください。

    内線番号

    ▶▶▶お電話での連絡をご希望の場合で、内線番号がございましたら記入をお願い致します。

    連絡先の電話番号

    ▶▶▶お電話での連絡をご希望の場合、記入をお願い致します。

  • ファイルの添付

    添付可能なファイルサイズ上限は5MB(メガバイト)までとなっております。
    上限を超える場合は、以下の方法にて調整をお願い致します。
     ▶画像を縮小するなどして、ファイルサイズを小さくする
     ▶複数のファイルをまとめて添付せず、数回に分けて問い合わせフォームより送信する
     ▶必要なファイルのみを選別して添付する

内容をご確認のうえ「入力内容を確認」ボタンをクリックしてください。
つづいて、内容確認画面が表示されます。